腦血流自動調節(CA)是保持腦組織穩定血流供應的主要調節方式，對正常腦組織發揮各種生理功能和各種疾病的轉歸具有重要意義。隨著檢測技術的發展，CA逐漸走人臨床并為臨床醫生制定治療方案提供了更多的參考信息。CA是指當機體動脈血壓在一定范圍內波動時，腦內各種微小動脈通過血管收縮或舒張作用使腦血流量(CBF)始終保持相對穩定。如果血壓長期控制欠佳，例如血壓過高或過低，均會導致CA受損。此時，CBF隨動脈血壓的變化而被動改變，在缺血性卒中的發生、發展和轉歸不良中起著重要作用。另一方面，缺血性卒中可導致血管麻痹和CA受損，內皮素(endothelin，ET)系統可能是其中的關鍵原因。

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缺血性卒中低灌注防治研究的意義

卒中的病理生理學過程其復雜，涉及多種致病途徑和多種介質的級聯作用，其關鍵環節是因腦血管閉塞導致缺血核心區腦灌注衰竭，局部CBF(rCBF)<10～15 ml(100 g·min)，缺血神經元因能量和離子泵衰竭而快速死亡；相比之下，被稱為缺血半暗帶的梗死灶周圍組織rCBF在15～25 ml(100g·min)之間，可在一定時間窗內保持存活。雖然缺血半暗帶中的神經細胞功能受損，但如能及時恢復灌注，則可幸免于缺血性壞死。然而，臨床實踐顯示，約80％的缺血性卒中患者到達醫院時已超過血管再通治療時間窗，而能及時到達醫院的患者中約有一半由于種種原因不適合血管再通治療，從而導致大多數患者因未能及時有效恢復腦灌注。因此，針對低灌注這一關鍵環節，深入研究其發生機制，尋找有效的干預靶點，對改善缺血性卒中預后具有重要意義。

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CA概述

腦血管通過強大的自我舒縮能力保證CBF不易受到動脈血壓或腦灌注壓波動的影響。當平均動脈壓在一定范圍內(60～160 mmHg)變化時，CBF仍可保持相對恒定，以滿足維持大腦正常生理功能的需要。CA可分為靜態CA(sCA)和動態CA(dCA)，前者重點在于將大腦視作一個整體，僅考慮靜態血壓下CBF的變化，而后者則是指動脈血壓發生改變瞬間的CBF變化，重點在于某一時間段的調節功能和功能狀態。研究表明，許多神經系統疾病患者都存在不同程度的CA受損，尤其是缺血性卒中和腦出血時。因此，dCA可反映腦灌注情況，對于各種腦血管病的臨床轉歸判斷具有重要意義。

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CA與缺血性卒中

目前,在急性缺血性卒中發病時dCA嚴重受損已得到廣泛認可。研究顯示,在缺血性卒中發病后5d內dCA逐漸下降，但可在3個月內緩慢恢復。

3.1 不同缺血性卒中亞型對dCA的影響

根據TOAST分型,大動脈粥樣硬化性(LAA)和小動脈閉塞性(SAO)卒中是zui主要的2種缺血性卒中亞型。因為兩者的病理生理學過程存在差異，因此可通過不同機制影響dCA,從而導致臨床轉歸的不同。Immink等的研究顯示，LAA可導致患側dCA受損，而健側dCA正常；相比之下,SAO可導致雙側dCA受損。

3.2 dCA與卒中梗死體積的關系

缺血性卒中的核心是腦灌注障礙，而dCA是維持CBF穩定的重要機制。Reinhard等的研究顯示，急性缺血性卒中發病后患側dCA受損與大面積梗死存在一定的關聯，在zui初幾天內dCA有惡化可能并有向健側發展趨勢，從而導致臨床轉歸不良。

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ET系統通過雙重血管效應在CA中起著重要作

ET是內皮細胞自分泌或旁分泌的多肽，人和其他哺乳動物體內有3種異構體，分別為ET-1、ET-2和ET-3，人以ET-1為主要。ET-1是迄今已知zui強的血管收縮劑，其作用相當于去甲腎上腺素的100倍。ET-1及其受體廣泛分布于中樞神經系統，ET-1在局部合成釋放后與相應受體結合而發揮生物學效應。血管內皮細胞分泌的ET與血管平滑肌細胞上的受體ETAR結合介導收縮血管平滑肌，與血管內皮細胞上的受體ETBR結合介導舒張血管作用，從而實現對rCBF的調節。

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ET系統可能是缺血性卒中后CA受損的關鍵原因

研究證實，腦缺血急性期ET-1以濃度依賴性方式誘導大鼠腦內興奮性氨基酸釋放，加重興奮性毒性損傷。ET-1可提高毛細血管表面積和內皮細胞通透性，參與缺血后血腦屏障(BBB)損傷，導致血管源性腦水腫。ET-1能通過細胞間黏附分子-1和血管細胞黏附分子-1促進白細胞與內皮細胞的相互作用，促進炎性細胞透過破損的BBB。有文獻報道，局灶性腦缺血6h后ET-1mRNA水平開始升高，24h達峰值，其縮血管效應在48h達高峰。腦缺血后，ETAR和ETBR在缺血區表達上調，整個同側皮質顯示ET受體的過表達；而ETBR基因敲除小鼠腦缺血后，ETAR表達下調約45％。臨床研究顯示，急性缺血性卒中發病7d內ET-1水平顯著增高，并且與腦缺血的持續時間和強度密切相關。這些結果表明，ET系統可能是腦缺血時CA受損的關鍵原因，而ET系統各分子間的相互作用可能有著更為復雜的內在規律。

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結語

缺血性卒中發病后伴有廣泛性和長時間的腦灌注降低，這是導致患者死亡、殘疾、復發和認知損害等不良轉歸的重要原因。CA是腦組織保持血流穩定供應的重要調節方式，參與腦組織的各種生理和病理學過程，對正常功能的發揮和病理過程的轉歸具有重要影響。ET系統可能是腦缺血時CA受損的關鍵原因，但其導致dCA損傷的持續時間、作用部位和表達水平與受損程度的多維關系目前鮮有文獻報道。探索腦缺血狀態下ET系統各分子間相互作用的內在規律，將為缺血性卒中的病理生理學機制增添新理論，具有重要的理論和實踐意義。